lutums.net / ¿Se puede reparar el sistema de atención médica de los EE. UU.? - Historia, problemas y soluciones

¿Se puede reparar el sistema de atención médica de los EE. UU.? - Historia, problemas y soluciones


"Tengo que decirte, es un tema increíblemente complejo. . . Nadie sabía que la atención médica podía ser tan complicada ", explicó el presidente Donald Trump a los gobernadores republicanos que asisten a la Conferencia de Invierno de los Gobernadores Nacionales de 2017. Muchos consideran que el comentario del Presidente es la subestimación del año debido a la evolución desigual, a menudo no intencional, de la atención médica en los Estados Unidos.

Si bien todavía hay cosas que puede hacer personalmente para reducir el costo de la atención médica, el último esfuerzo político para solucionar uno de los sistemas de atención de la salud más ineficientes y más caros en el mundo industrializado. Después de prometer por siete años y votar más de cincuenta veces en los últimos cuatro años para derogar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), la mayoría republicana en la Cámara de Representantes no pudo acordar un plan de reemplazo. Como consecuencia, el ACA - con todas sus fortalezas y debilidades - continuará.

Si te preguntas cómo llegamos aquí, estás en el lugar correcto. En las siguientes secciones, cubriremos la historia de la atención médica en los EE. UU., Los esfuerzos de reforma anteriores, debates comunes, soluciones futuras y más.

Nuestro sistema de atención médica existente

En la actualidad, el país gasta $ 3 billones anuales en atención médica o $ 9, 523 por persona. Según la consultora Deloitte, Estados Unidos gasta más dinero per cápita en atención médica que cualquier otro país en el mundo: más de 2.5 veces que el Reino Unido, 1.8 veces la tasa de Alemania y 1.6 veces la cantidad que Canadá gasta.

Al mismo tiempo, el sistema de salud de los EE. UU. Se ubica en la parte inferior de las clasificaciones de terceros para medidas objetivas como el acceso, la eficiencia y la efectividad. Por ejemplo:

  • El índice Bloomberg Health-Care Efficiency Index clasificó a los EE. UU. 50 de 55 países en 2014 (el último año para el que hubo cifras disponibles).
  • The Commonwealth Fund es una fundación privada establecida en 1918 para apoyar la investigación independiente sobre asuntos de atención médica. Desde 2004, la fundación ha clasificado a los EE. UU. Últimos o casi al último en medidas de acceso (debido a los costos), eficiencia y equidad (las personas de menores ingresos tienen menos posibilidades de ver a un médico, tomar una prueba o tratamiento recomendado o llenar un prescripción cuando sea necesario).
  • La Escuela de Salud Pública del Instituto Milken de la Universidad George Washington clasificó al octavo lugar en esperanza de vida (detrás de países como Australia, Francia y el Reino Unido), duodécimo en cobertura de inmunización para niños de un año y sexto en médicos por 10, 000 habitantes

Un estudio de 2016 de The Guardian concluyó: "Aunque el sistema fomenta la excelencia y la innovación en algunos lugares, la desordenada combinación de infraseguro y exceso de seguro ha dejado a EE. UU. Con los mayores costos de atención médica en el mundo desarrollado y algunos de los peores resultados generales de salud".

¿Cómo llegamos aquí?

Estados Unidos fue una de las últimas naciones industrializadas en tener un seguro integral de salud para sus ciudadanos. Alemania introdujo el seguro obligatorio de "enfermedad" en 1883, seguido rápidamente por Suecia, Dinamarca, Austria, Hungría, Noruega, Gran Bretaña, Francia, Suiza y los Países Bajos para 1912. Sus sistemas finalmente evolucionaron hacia sistemas universales de asistencia sanitaria bajo un control gubernamental centralizado.

Mientras que algunos reformadores abogaron por un programa similar en los Estados Unidos, el apoyo para un sistema nacional era tibio, incluso entre la clase trabajadora. A pesar de las campañas esporádicas para introducir un seguro médico obligatorio, fueron derrotados por oponentes, que incluyen:

  • Médicos que se preocuparon por sus honorarios y atacaron el esfuerzo como "medicina socializada"
  • Sindicatos interesados ​​en que un programa gubernamental reduciría su influencia en los trabajadores
  • Empresas preocupadas por los costos adicionales y el impacto en las ganancias
  • Las compañías de seguros comerciales desconfían del efecto sobre la vida lucrativa y los productos del seguro funerario
  • Políticos que compararon el seguro nacional de salud con el "seguro socialista alemán", su enemigo impopular desde la Primera Guerra Mundial

Según el Pittsburgh Post-Gazette, la mayoría de los ciudadanos no estaban preocupados por el costo del tratamiento médico desde la mayoría de la atención médica hasta fines de la década de 1930 en el hogar, incluso en cirugías y partos. Las parteras solían dar a luz bebés hasta la introducción de la anestesia, a pesar de que la mortalidad por nacimiento era alta. El tratamiento médico era crudo según los estándares actuales y la mayoría de los hospitales eran "salas mentales y hogares para los indigentes, operados por enfermeras y monjas, que trataban únicamente a grupos étnicos o religiosos específicos".

Catalizadores para el crecimiento del seguro de salud

Una variedad de factores diferentes creó la base para la amplia cobertura del seguro de salud en la década de 1930 y principios de la década de 1940 y su entrega a través de empleadores privados. La mayoría de las personas pagó por atención médica de sus propios bolsillos.

Blue Cross Plans

El precursor del seguro médico moderno fue un contrato entre 1, 500 maestros de escuelas del área de Dallas y el Baylor Hospital en el que el primero acordó pagar primas por hasta 21 días de cuidado futuro. El plan de 1929 se llamó "Blue Cross" y fue seguido por "Blue Shield", un programa similar para cubrir los honorarios de los médicos.

Casi al mismo tiempo, otros grupos comenzaron a ofrecer planes prepagos para la cobertura de salud de los empleados, principalmente por accidentes en el trabajo. Ellos incluyeron:

  • Clínica Ross-Loos en Los Ángeles para empleados del Departamento de Agua y Energía de la ciudad
  • Group Health Association en Washington DC, que se formó para cubrir a los empleados de Home Owners Loan Corporation, un departamento gubernamental creado como parte del New Deal de FDR
  • Kaiser Permanente Health Plan - el precursor de Kaiser Permanente - que cubre a los trabajadores de represas en varios sitios en California

Drogas sulfa y penicilina

Antes de la década de 1930, las infecciones bacterianas patogénicas mataban a cientos de miles cada año. Sin medicamentos efectivos, el sufrimiento humano fue excelente, particularmente entre los niños con sistemas inmunes inmaduros. De las 620, 000 muertes en la Guerra Civil, dos tercios murieron por infecciones de heridas.

El descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming en 1928 y las sulfamidas por Gerhard Domagk en 1935 reemplazaron los remedios caseros ineficaces y cambiaron la práctica de la medicina. De acuerdo con The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care, las muertes estadounidenses por lesiones abdominales y de tórax en la Segunda Guerra Mundial habían caído al 24% y al 10%, respectivamente.

La combinación de nuevos medicamentos, anestesia y avances médicos, como las técnicas de transfusión de sangre y equipos de rayos X mejorados, alentaron a las personas a acudir a los médicos para recibir tratamiento que previamente habían sido proporcionados por los remedios caseros y la atención.

Debido a la Gran Depresión, la mayoría de las personas tuvo dificultades para pagar las facturas médicas. Las personas acudieron a los hospitales para recibir atención ambulatoria con el uso limitado de camas para pacientes internados. Como consecuencia, muchos hospitales voluntarios cerraron sus puertas.

Ley de Estabilización de 1942

Para controlar la inflación durante la Segunda Guerra Mundial, el Congreso aprobó la Ley de estabilización que limita los salarios y los precios. Como consecuencia, los grandes empleadores y los sindicatos negociaron los beneficios del plan de seguro para compensar los salarios fijos. Como el costo del seguro era el resultado de la negociación entre la empresa y el sindicato, los costos eran deducibles como un gasto comercial, mientras que las primas no se consideraban ingresos gravables para los empleados ni incluidos en la base de nómina de la Seguridad Social.

De acuerdo con el Monthly Labour Review, menos del 10% de la población estaba cubierta por cualquier seguro de salud; en 1950, la mitad de la población tenía seguro. El seguro de salud provisto por el empleador se convirtió hoy en la base del sistema de salud estadounidense.

En 1949, las empresas introdujeron un seguro médico importante con el costo compartido por los empleados a través de deducibles y copagos. En 1951, 100.000 empleados y sus dependientes estaban cubiertos por dichos planes; ese número había crecido a 156 millones en 1986.

Crecimiento de las aseguradoras de salud con fines de lucro

El seguro de salud promovido por las "Blues" sin fines de lucro (mutuas de seguros propiedad de los titulares de pólizas) dominó el seguro de salud hasta la década de 1950. Las aseguradoras comerciales (con fines de lucro) inicialmente no consideraron que el seguro de salud tuviera riesgos definidos y mensurables, ni ninguna garantía de ganancias e ignoraron el mercado. Sin embargo, siguiendo los ejemplos de los Blues, ingresaron rápidamente al mercado.

Su ventaja competitiva fue el uso de un enfoque de "calificación de la experiencia", que les permite reducir las primas al cubrir a un grupo de empleados más saludable que el promedio. Por el contrario, los Blues debían vincular sus primas a una amplia comunidad geográfica, en lugar de a un grupo selecto. El enfoque discrecional proporcionó dos ventajas competitivas para las aseguradoras comerciales:

  • Primas más bajas Las personas más jóvenes y saludables tienen menos probabilidades de necesitar o usar costosos tratamientos médicos, a diferencia de una comunidad amplia que incluye personas mayores y más enfermas.
  • Presión sobre los precios de los azules . La calificación de la comunidad obligó a los Blues a mantener primas más altas que las ofrecidas por sus competidores con fines de lucro y su uso de la calificación de experiencia. En última instancia, los Blues se vieron obligados a pasar a la calificación de experiencia también.

En 1941, el 51% de los que tenían seguro de salud tenía una póliza con un plan Blue Cross Blue Shield (BCBS); en 2015, su cuota de mercado había caído al 41%.

Como los planes sin fines de lucro de BCBS encontraron dificultades para reunir capital para iniciativas estratégicas, muchos pasaron a organizaciones comerciales con fines de lucro a principios de la década de 1990. Hoy en día, el Plan Azul más grande (Anthem) se cotiza en bolsa y es la segunda aseguradora de salud más grande de la nación.

Según Wendell Potter, del Centro para la vigilancia de relaciones públicas de Media and Democracy, las ganancias y las organizaciones sin fines de lucro se comportan de manera similar, acumulando enormes ganancias y superávits.

Planes autoasegurados

A medida que el costo del seguro de salud aumentó, muchos empleadores grandes recurrieron a autoseguros, confiando en las compañías de seguros para la contratación de médicos y hospitales y la administración de reclamos.

El Secretario de Trabajo, Thomas Pérez, informó al Congreso en 2015 que había 20, 600 planes de autoaseguramiento en 2012 que cubrían a 32 millones de trabajadores, un ligero aumento con respecto al año anterior. Las disposiciones de la ACA no se aplican a estos planes, ya que se consideran el resultado de negociaciones laborales, no de políticas públicas.

En 1993, el índice de pérdida médica promedio (MLR, por sus siglas en inglés) -los dólares pagados por reclamos médicos o primas de atención médica- para la industria del seguro de salud fue del 95%. Durante la próxima década y media, los costos administrativos y las ganancias representaron una parte cada vez mayor de las primas. Como consecuencia, la ACA exigió a las aseguradoras de salud mantener un mínimo de MLR del 80% o una parte de reembolso de las primas a los asegurados. Desde 2011-2015, las rebajas superaron los $ 2.4 mil millones.

Como consecuencia, Potter afirma: "El seguro de salud es una parte de la economía de EE. UU. Donde el mercado libre funciona de maravilla para las aseguradoras y algunos ejecutivos (y accionistas de compañías con fines de lucro) pero horriblemente para el resto de nosotros".

Esfuerzos para reformar la asistencia sanitaria después de la Segunda Guerra Mundial

El proyecto de ley de Waigner-Murray-Dingell de 1943 exigía un seguro de salud nacional obligatorio financiado por un impuesto a la nómina. Fracasó con los oponentes alegando que era una rama de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) creada después de la Primera Guerra Mundial. Según el American Journal of Public Health, un artículo anónimo distribuido en la revista Medical Economics afirmó que la OIT tenía planes de socializar la medicina en todo el mundo, "una nación a la vez". El proyecto de ley se reintrodujo posteriormente en cada sesión durante los siguientes catorce años, pero no se aprobó.

El presidente Harry Truman favoreció un plan de salud nacional obligatorio pero no pudo obtener una audiencia del Congreso sobre la propuesta debido a la oposición organizada de la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Estadounidense de Abogados. La AMA afirmó que la aprobación de un plan nacional convertiría a los esclavos de los médicos y cuestionó: "¿Llevaría la medicina socializada a la socialización de otras fases de la vida? Lenin así lo creía. Él declaró que la medicina socializada es la piedra angular del arco del estado socialista ".

Mientras que Medicare para ancianos pasó en 1965, no se realizaron esfuerzos significativos para promover un sistema nacional de seguro de salud hasta la elección del presidente Bill Clinton en 1992. Los opositores de la propuesta de Clinton incluyeron a Heritage Foundation, que afirmó que:

  • Los controles gubernamentales serán costosos y se expandirán
  • Habrá menos libertad para médicos y pacientes
  • Los impuestos crecerán bruscamente o se reducirá la atención

De acuerdo con un estudio de Derek Bok de la Universidad de Harvard, los opositores gastaron colectivamente más de $ 100 millones en anuncios ($ 167 millones en dólares de 2016) en el debate sobre el cuidado de la salud. La Escuela de Comunicaciones Annenberg de la Universidad de Pensilvania encontró que el 59% de los anuncios engañaba con afirmaciones de "eutanasia involuntaria", pérdida de elección de médico y "falta de acceso a la atención médica". La reforma mayor de la atención médica fracasó una vez más.

Paso del ACA

El debate sobre el cuidado de la salud se hizo especialmente vociferante a principios del siglo XXI. El presidente demócrata Barak Obama presentó la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) en julio de 2009. La Ley se basó en el programa de salud aprobado anteriormente en Massachusetts por un gobernador republicano e inicialmente desarrollado por un think tank conservador, The Heritage Foundation.

El Plan de Massachusetts incluyó:

  • Un requisito de que cada residente obtenga un nivel mínimo de seguro
  • Atención médica gratuita para personas con menos del 150% del nivel federal de pobreza
  • Un mandato que cada empleador con más de diez empleados proporciona seguro de salud

La Ley se convirtió en ley en 2010, con votos a lo largo de líneas de partidos políticos (todos los miembros republicanos de la Cámara de Representantes votaron en contra del proyecto de ley). Un elemento importante en la venta de la Ley al público fue la promesa del Presidente: "Si le gusta su plan privado de seguro de salud, puede mantener su plan. Período."

Las disposiciones de la Ley incluyeron nuevas reglamentaciones, como nuevos requisitos mínimos de cobertura (cobertura requerida para condiciones preexistentes, por ejemplo). Como consecuencia, muchos de los planes de seguro existentes para compras individuales no cumplían con los estándares mínimos. Algunos proveedores de seguros posteriormente salieron de mercados diferentes o aumentaron sustancialmente las primas.

Si bien la ACA agregó millones de estadounidenses a las listas de asegurados, ha sido menos eficaz para reducir el costo creciente de la atención médica para el ciudadano promedio. Según la Oficina de Presupuesto del Congreso, la prima promedio pagada por una familia o una sola persona se duplicó con creces entre 2001 y 2014, una tasa que excede el crecimiento en el ingreso per cápita. Los empleadores reaccionaron ante el aumento de los beneficios del plan de corte o el aumento de las primas, los deducibles y los copagos del seguro proporcionado por el empleador (Milliman Medical Index calculó que el costo promedio de la atención médica anual para una familia de cuatro era de $ 25.826 en 2016).

Quienes se oponen a la ACA afirman que hay "pruebas abrumadoras de que Obamacare hizo que las primas aumentaran sustancialmente". Por otro lado, los proponentes afirman que la ACA ha estado moderando las tasas de primas que se habrían producido sin la Ley. Los investigadores del Instituto Brookings Loren Adler y Paul Ginsberg encontraron que las primas individuales eran 10-21% bajo las proyecciones de primas antes de esa Ley.

Durante los últimos seis años del mandato de Obama, los republicanos intentaron más de cincuenta veces revocar la ley. Con la elección de un presidente republicano en 2016, los republicanos han prometido repetidamente "derogar y reemplazar" la ley durante los primeros 100 días del nuevo período presidencial. La pregunta es, si es que algo, reemplazará al ACA.

Obstáculos a un sistema aceptable

Tal como lo ha descubierto la nueva Administración, alcanzar un consenso político sobre la mejor manera de brindar a los estadounidenses una atención médica accesible y de alta calidad a un costo razonable es difícil, si no imposible. Los siguientes factores afectarán todas las soluciones propuestas.

1. La relación entre la edad y los costos de atención médica

Los costos de atención médica aumentan dramáticamente con la edad. Según una investigación publicada por la Oficina Nacional de Investigación Económica, los costos anuales para los ancianos son aproximadamente de cuatro a cinco veces mayores que para las personas en sus primeros años de adolescencia. El gasto en salud personal también aumenta bruscamente con la edad dentro de la población de Medicare. El grupo más viejo (85+) consume tres veces más atención médica por persona que aquellos entre 65 y 74 años, y el doble que aquellos entre 75 y 84.

Desde 1957, las tasas de natalidad han disminuido de 3.7 nacimientos por mujer a 1.9 nacimientos, por debajo del nivel de reemplazo (la cantidad de niños necesarios para que una pareja se reemplace). Como consecuencia, la edad promedio de los estadounidenses aumentó de 29.5 años en 1960 a 37.8 años en 2015. La Oficina del Censo de EE. UU. Proyecta que la población de 65 años o más superará a la población menor de 18 años en 2056.

Como consecuencia, la demanda de atención médica continuará aumentando significativamente durante el próximo cuarto de siglo. Esta presión financiera dará lugar a cambios en el financiamiento y los beneficios de Medicare, el principal pagador de los costos de atención médica para las personas mayores, en el futuro.

2. Avances médicos y tecnológicos

Según The Hastings Center, la tecnología médica contribuye entre un 40% y un 50% a los aumentos anuales en los costos de atención médica. Dado que la tecnología ha proporcionado "vacunas, antibióticos, cuidado avanzado de la enfermedad cardíaca, avances quirúrgicos espléndidos y tratamientos refinados del cáncer", el Congreso y sus constituyentes son reacios a poner cualquier control sobre su avance. "Reducir el uso de la tecnología parecerá erróneo, incluso inmoral, para muchos [ciudadanos]".

Perversamente, los avances médicos que conducen a la longevidad probablemente aumenten los costos de atención médica al extender los años de atención necesarios, de acuerdo con algunos estudios. Este efecto es evidente en la situación financiera actual del programa de Medicare. Ambos partidos políticos han propuesto soluciones al programa, aunque el presidente Trump no prometió cambios en su primer discurso en una sesión conjunta del Congreso.

Desde 1960, los gastos nacionales en salud han crecido del 5.2% del Producto Interno Bruto (PIB) al 19.1% en 2016, tres veces más que el gasto en educación. La fe estadounidense en la tecnología crea un bolsillo abierto para el progreso médico para terminar con el sufrimiento, el envejecimiento y la muerte, cualesquiera que sean los costos.

3. Grupos de interés especial arraigados

Según la revista Modern Healthcare, los intereses especiales de atención médica gastan $ 500 millones de dólares al año para influir en el proceso regulatorio y de formulación de políticas federales. En la mayoría de los casos, el dinero está bien gastado.

Por ejemplo, la Asociación de Investigación y Fabricantes Farmacéuticos de Estados Unidos (PhRMA), la Asociación Médica Estadounidense y la Asociación Americana de Hospitales clasifican los números seis, siete y ocho en una lista de los mejores gastadores para el cabildeo del gobierno federal.

Colectivamente, entre 2008-2016, las tres asociaciones contribuyeron con más de $ 511 millones a los legisladores para proteger sus intereses, según MapLight. Como consecuencia, la industria farmacéutica recibe protecciones de patentes premium y un control mínimo sobre los precios. Hoy en día, los estadounidenses pagan los precios más altos del mundo por los medicamentos para salvar sus vidas, considerablemente más que en otros países por el mismo medicamento.

La AMA se ha opuesto históricamente a las reformas de salud de cualquier tipo, según la revista New Yorker. Su oposición condujo a la eliminación de FDR de seguro de salud en la Seguridad Social, la derrota del plan de seguro universal de Harry Truman con la campaña de cabildeo más cara que Estados Unidos había visto hasta ese momento y el descarrilamiento de las reformas de Clinton en 1992. La revista afirmaba que los médicos seguro de salud porque temían que la participación del gobierno redujera las tarifas.

De manera similar, la Asociación de Seguros Médicos de Estados Unidos, el brazo de presión de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), gastó $ 20 millones en 1992-1993 para televisión, radio y anuncios impresos ("Harry y Louise") oponiéndose a las reformas propuestas por Clinton.

Los grupos empresariales se resisten a las reformas sanitarias, por temor a que aumenten sus costos, mientras que los grupos de consumidores como AARP (anteriormente la Asociación Estadounidense de Jubilados) son igualmente firmes en que los servicios de atención médica no se reducirán ni los costos de atención aumentarán.

Alcanzar un compromiso aceptable entre los grupos opositores ha sido esquivo durante las últimas cinco décadas y sigue siendo poco probable hoy.

4. Actitudes públicas sobre los servicios gubernamentales

Benjamin Franklin reflejó la opinión de sus compañeros fundadores cuando escribió: "La vida, la libertad o la fortuna de ningún hombre están a salvo mientras nuestra legislatura está en sesión". Doscientos años después, Ronald Reagan afirmó que las palabras más aterradoras en el idioma inglés son: soy del gobierno, y estoy aquí para ayudarlo.

Una Encuesta de Investigación Pew 2015 encontró que menos de uno de cada cinco ciudadanos consideraba que se podía confiar en el gobierno la mayor parte del tiempo o la mayoría de las veces; un declive desde 1958 cuando más de tres de cuatro tenían confianza en el gobierno. Una encuesta posterior sugirió que los estadounidenses, más que cualquier otra nacionalidad, creen que el éxito es el resultado de su arduo trabajo, no las fuerzas más allá del control de un individuo.

En consecuencia, no es sorprendente que American Enterprise Institute / Los Angeles Times 2016 Poverty Survey descubriera que la mayoría de los estadounidenses, especialmente los conservadores de cuello azul, creen que "cuidar a los pobres" no es una responsabilidad primaria del gobierno. La mayoría de los encuestados opinó que "los programas del gobierno fomentan la dependencia" ya que hay muchos puestos de trabajo disponibles para las personas pobres, pero prefieren permanecer en la asistencia social.

5. Prioridades nacionales en conflicto

Todos los gobiernos toman decisiones sobre el uso de fondos públicos, tratando de equilibrar las necesidades respectivas del futuro con el presente, la seguridad con oportunidad y la libertad con moderación. Las prioridades de un país se reflejan en sus impuestos y en los gastos del gobierno federal:

  • Impuestos Según los datos de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), Estados Unidos recauda menos impuestos como porcentaje del PIB (26, 4% en 2015) que treinta y uno de los otros miembros de la OCDE. Solo los países de México, Chile, Irlanda y Corea recaudan menos impuestos. El promedio de la OCDE es 34.3% del PIB. Es improbable que haya impuestos más altos para cualquier fin, ya que 219 miembros republicanos de la Cámara de Representantes y 49 senadores republicanos se han comprometido a no aumentar los impuestos de acuerdo con la organización estadounidense para la Reforma Tributaria.
  • Grandes categorías de gastos . Los cuatro mayores gastos son para Defensa ($ 609, 3 mil millones, 15, 9% del presupuesto total del gobierno), Programas sociales ($ 2, 33 billones, casi 61% del gasto total del gobierno), Educación ($ 102, 3 mil millones o 2, 67% del gasto federal) e Interés en la deuda ($ 229.1 mil millones o 5.97% del total de gastos).

6. Selección adversa

Las aseguradoras de salud tratan de garantizar que su población asegurada refleje las suposiciones actuariales detrás de sus tarifas. En otras palabras, evitan una base de clientes que probablemente exceda la utilización proyectada de los servicios de atención médica. Es decir, evitar tener una mayor proporción de asegurados más viejos y más enfermos de lo esperado. En tales casos, los gastos médicos serán más altos, generando menores ganancias y posiblemente pérdidas.

Antes de la ACA, las aseguradoras de salud podían suscribir individualmente a posibles compradores de pólizas individuales. En la actualidad, la variación de primas se basa únicamente en la ubicación geográfica, la edad y el estado de fumador / no fumador; ni el historial médico ni una afección preexistente pueden afectar las tarifas de las primas.

Para reducir el riesgo de que solo aquellos que necesitan atención médica inmediata compren un seguro de salud, la ACA exige que todos tengan seguro de salud o paguen una multa progresiva en efectivo a menos que estén exentos. La multa se calcula como la mayor de una tarifa plana o un porcentaje del ingreso. Por ejemplo, la penalidad por no tener seguro de salud en 2016 fue de $ 2, 085 para una familia o cuatro personas que ganan $ 60, 000. Las tarifas recaudadas se utilizan para subsidiar las pérdidas de las compañías de seguros que resultan de una selección adversa inevitable.

Según Modern Healthcare, la multa no ha sido exitosa en la generación del número requerido de jóvenes inscritos en los nuevos intercambios de seguros de salud, creando una selección adversa en la base asegurada de muchas aseguradoras. Como consecuencia, muchas aseguradoras se retiraron de los mercados no rentables o aumentaron sustancialmente las primas para quienes compraban pólizas individuales, lo que amplió aún más la brecha entre la multa y el costo del seguro.

Un derecho o privilegio

La cuestión de si la asistencia sanitaria es un derecho garantizado por la Constitución o un privilegio se ha desatado durante décadas. Si bien los lados opuestos están de acuerdo en que la atención médica es un "derecho", no están de acuerdo con la definición de ese derecho.

  • Conservadores : los medios como Avik Roy, colaborador de la revista Forbes, afirman que la asistencia sanitaria es un derecho negativo: es obligación del gobierno maximizar el grado de libertad de los ciudadanos para buscar la asistencia sanitaria que elijan. Esta posición es similar a la opinión de la profesión médica de que la atención médica es una cuestión entre el paciente y el médico sin la intrusión del gobierno. El médico y el senador Rand Paul (R-KY), hablando durante un subcomité del Congreso el 11 de mayo de 2011, afirmaron que definir el cuidado de la salud como un derecho significa que "usted tiene el derecho de golpear mi puerta con la policía, escoltarme y forzar yo para cuidar de ti. "Otros afirman que el cuidado de la salud es un producto proporcionado por un tercero y se entrega mejor a través del juego libre de las fuerzas del mercado. Según el Dr. Theodore Dalrymple, al escribir en el Wall Street Journal, "no existe el derecho a la asistencia sanitaria, al igual que no existe el derecho a la gallina Kiev cada segundo jueves del mes".
  • Progresivos : Cifras como el senador Bernie Sanders afirman que el gobierno tiene la responsabilidad de garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a la atención médica que necesitan, independientemente de los ingresos. El ex Representante Dennis Kucinich (D-OH) equiparó el derecho a la asistencia sanitaria con el derecho al voto, ninguno de los cuales se basa en la capacidad de pago. Líderes morales como el Papa Francisco de la Iglesia Católica Romana afirman que "la salud no es un bien de consumo, sino un derecho universal y, por lo tanto, el acceso a los servicios de salud no puede ser un privilegio". Otras organizaciones como Amnistía Internacional EE.UU. La Iglesia Metodista y el Centro de Derechos Económicos y Sociales también han influido en el lado de un derecho, no en un privilegio.

Poco después de asumir el cargo, el presidente Trump, refiriéndose a los cambios propuestos al sistema de atención médica después de la derogación de la ACA, prometió: "Vamos a tener un seguro para todos". Hubo una filosofía en algunos círculos de que si no puedes pagar, no la obtienes. Eso no va a pasar con nosotros. . . [Ellos] pueden esperar tener una excelente atención médica. Será en una forma muy simplificada. Mucho menos costoso y mucho mejor ".

Derogación o reforma: la Ley de atención médica estadounidense (AHCA)

La información pública sobre la Ley patrocinada por los republicanos reflejó las posiciones conservadoras que:

  • El acceso al tratamiento médico estará disponible para todos, siempre que las personas puedan pagar dicho tratamiento.
  • La competencia en el mercado libre reducirá los precios de la atención médica y mejorará la calidad de la atención. Esta competencia incluirá todas las fases de la atención médica, incluidos los médicos, los hospitales y las instalaciones, los fabricantes de equipos médicos y los fabricantes y distribuidores de productos farmacéuticos.
  • Las decisiones médicas serán tomadas únicamente por médicos y pacientes.

Si bien los detalles del plan finalmente negociado entre los miembros de la Cámara Republicana son incompletos, los informes de noticias sugieren que la nueva Ley:

  • Cambiar los fondos y el control de Medicaid . La AHCA derogará la expansión de Medicaid de la ACA para cubrir a más personas y reemplazar la financiación existente con una asignación per cápita o una subvención estatal en bloque. Como consecuencia, la futura responsabilidad financiera federal será limitada y los estados tendrán la responsabilidad de determinar los requisitos de elegibilidad de la cobertura. Los estados que ampliaron la cobertura de Medicaid bajo la ACA continuarán recibiendo fondos mejorados hasta 2020 cuando el nivel de financiamiento retornaría a los niveles previos a la ACA.
  • Reemplazar los subsidios de Obamacare con créditos impositivos reembolsables . Los créditos fiscales reembolsables para comprar seguro de salud individual se aplicarán a las personas, incluidos los niños de hasta 26 años, y se basarán en la edad, no en los ingresos. (Un joven de 50 años recibirá un crédito de $ 3, 500 contra un crédito de $ 2, 000 para un joven de 25 años). Se reducirán los créditos para los contribuyentes con un ingreso bruto ajustado modificado superior a $ 75, 000 y se limitará a las personas que carecen de cobertura a través de un empleador o plan de seguro de salud del gobierno. Para evitar la selección adversa por la cual las personas sanas postergarían la compra de un seguro médico hasta que se enfermen -el propósito de las multas en efectivo en la ACA- la AHCA requeriría que quienes descontinúen la cobertura paguen un 30% de aumento en las primas durante un año.
  • Expandir la cobertura de cuentas de ahorro de salud . Las contribuciones deducibles de impuestos en las cuentas de ahorro para la salud aumentarían a $ 6, 550 para individuos y $ 13, 100 para familias de $ 3, 400 y $ 6, 750. Los fondos se usarían para comprar un seguro de salud con deducible alto y pagar otros gastos médicos definidos.
  • Introducir Becas de Innovación del Estado . Aquellos con condiciones preexistentes o que requieren atención médica extremadamente costosa tendrán cobertura a través de grupos de alto riesgo administrados por el estado, similar a su estado anterior a la ACA. La nueva Ley crearía un fondo de $ 100 mil millones para ser asignado a los estados entre 2018-2026. Los fondos se pueden usar a discreción del estado para financiar grupos de alto riesgo o implementar políticas que promuevan la participación en planes privados de atención médica.
  • Permitir ventas de seguro de salud interestatal . La AHCA permitirá a las aseguradoras vender a través de líneas estatales, que formaban parte de las plataformas presidenciales de los candidatos republicanos John McCain y Mitt Romney. Según la ley actual, las primas para personas mayores no pueden exceder tres veces la tasa de asegurados más jóvenes. La propuesta elevaría el diferencial al 500%.
  • Penalizar a las personas con cobertura caducada . En lugar de un impuesto sobre aquellos que no tienen seguro de salud como exige la ACA, la propuesta republicana requeriría que aquellos que descontinuaron la cobertura paguen un aumento del 30% en las primas durante un año. Esta disposición está diseñada para minimizar la selección adversa.
  • Derogar los impuestos de ACA . El plan incluye impuestos sobre medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, primas de seguro de salud y dispositivos médicos. También elimina el impuesto de 3.8% sobre los ingresos de inversión y el impuesto adicional de nómina adicional de 0.9% para las personas que ganan más de $ 200, 000 ($ 250, 000 para parejas).
  • Eliminar los beneficios de salud esenciales . Para reducir las primas, el plan eliminaría o limitaría severamente los beneficios obligatorios de la ACA, incluidas las coberturas de atención de maternidad, salud mental y abuso de sustancias y servicios de rehabilitación para personas con discapacidades.

Posibles consecuencias de AHCA

La aprobación de la Ley es, en el mejor de los casos, incierta debido a la resistencia demócrata y la oposición de algunos republicanos a los créditos fiscales que consideran como "un nuevo derecho" o "luz de Obamacare". Si la Ley se había aprobado sin modificaciones, el las siguientes consecuencias son probables:

1. Disminución en los planes de seguro provistos por el empleador

El papel de los empleadores en el seguro de salud se desvanecerá a medida que abandonen las coberturas de seguros para sus empleados, ya que antes eliminaron las pensiones y los empleos desmantelados para obtener mayores ganancias.

Katherine Hempstead de la Fundación Robert Wood Johnson afirma que la disminución y desaparición definitiva del seguro de salud proporcionado por el empleador es "inevitable". El número de planes descontinuados proporcionados por el empleador aumentará si el Congreso elimina la exención de impuestos para la cobertura proporcionada por el empleador como lo recomienda conservadores como Joseph Antos.

website, employees are likely to be worse off if employers eliminate health care insurance. Según Robert Field, de la Universidad de Drexel, al comentar en el sitio web [protegido contra correo electrónico], es probable que los empleados estén peor si los empleadores eliminan el seguro de atención médica. Él cuestiona si el dinero gastado en la cobertura se convertiría en mayores ingresos para los empleados: "¿Te darían todo el dinero que le hubieran dado a la compañía de seguros? Creo que la respuesta es no ". Field también señala que cualquier aumento en los salarios sería imponible, limitando los fondos disponibles para comprar seguros, incluso con los créditos reembolsables previstos en la ley.

Según Mark Pauley, profesor de Wharton School of Management de la Universidad de Pensilvania, las personas que realizan la transición de un plan grupal encontrarán que los costos administrativos para los planes individuales son tanto como cinco veces mayores que un plan grupal.

2. Desconexión de la cobertura de las pólizas de seguro de salud

Las aseguradoras, liberadas de los mandatos de Obamacare y la supervisión de las comisiones estatales de seguros, reducirán las primas al excluir las costosas coberturas, aumentar los deducibles y aumentar los copagos.

Si bien las políticas pueden ser más baratas, es probable que cubran menos beneficios, como atención prenatal y de maternidad, tratamientos de salud mental o costosos procedimientos de diagnóstico. Las redes de médicos y hospitales estarán más restringidas a medida que las aseguradoras busquen reducir el costo de la atención negociando precios más bajos a cambio de una competencia reducida.

3. Regresar a los niveles Pre-ACA (o más alto) de individuos no asegurados

Mientras que los ciudadanos más jóvenes pueden ver una disminución en sus primas debido a la reducción de edad, es probable que las personas mayores vean aumentos de primas significativos (o coberturas muy reducidas) de los niveles existentes. Como consecuencia, más personas irán "desnudas", sin cobertura, por necesidad.

Los estadounidenses de mayor edad se ven afectados de manera desproporcionada con primas que se estima que aumenten casi un 30% para una persona de 64 años a $ 13, 125 por año. Se unirán a otros que no pueden sufragar los costos de fondos independientes de alto riesgo que pueden o no estar subsidiados por los gobiernos estatales. Este grupo se unirá a los que anteriormente se habían forzado de las listas de Medicaid.

Standard & Poors Global Market Intelligence proyectó entre cuatro y seis millones menos de beneficiarios de Medicaid para el año 2024, mientras que la Oficina Presupuestaria del Congreso no partidista estima adiciones de 24 millones para la población no asegurada.

Algunos cuestionan si la multa de la AHCA por falta de cobertura -un aumento de 30% en la prima durante un año- es suficiente para alentar a las personas jóvenes y sanas a comprar cobertura por cualquier gasto de su propio bolsillo. Desafortunadamente, en el mundo real, las personas se enferman o lesionan independientemente de que tengan o no un seguro de salud. En un número significativo de casos, requerirán cuidado.

Desde la aprobación de la Ley de Trabajo y Tratamiento Médico de Emergencia en 1986, los hospitales están obligados a proporcionar tratamiento para afecciones médicas de emergencia, incluido el trabajo de parto activo, independientemente de la capacidad de pago del paciente. Con mayores niveles de personas sin seguro, los hospitales públicos y sus entidades de financiación (estados, condados y ciudades) se verán estresados ​​por la ruptura.

4. Mayores déficits federales

Muchos culpan a Obamacare por el creciente déficit, pasando por alto los muchos impuestos destinados a generar ingresos y los subsidios limitados a aquellos que ganan menos de $ 48, 000 al año. El Comité para un Presupuesto Federal Responsable estima que la derogación de la ACA eliminará $ 800 mil millones en impuestos durante los próximos diez años. El CBO proyectó ahorros por déficit de $ 337 mil millones durante el mismo período.

No hay impuestos incluidos en la AHCA, y los créditos fiscales reembolsables están disponibles para los ingresos de hasta $ 75, 000 cada año. En otras palabras, no hay fuentes de ingresos incluidas en la Ley para compensar los costos de las Becas de Innovación del Estado o los Créditos fiscales reembolsables.

Palabra final

Reparar el sistema de salud del país es complicado, especialmente cuando rechazamos las experiencias de otras naciones industrializadas. Confiar en la libre competencia del mercado para reducir las primas sin tener en cuenta el costo de los conductores de la atención médica es similar al lavado de oro del tonto.

Los costos de atención médica son una función de los precios del proveedor y la utilización del paciente. La reducción de los precios daría como resultado una reducción de los ingresos de los hospitales, médicos y compañías farmacéuticas, un resultado que resisten agresivamente. Al mismo tiempo, restringir la utilización podría aumentar el sufrimiento y la mortalidad.

No hay una respuesta fácil. Como señaló el profesor Field, "si hay una manera de proporcionar más cobertura por menos dinero, entonces [Trump tiene] una nueva línea de negocios, incluso mejor que los resorts y los hoteles".

¿Qué piensas? ¿Tiene cobertura de salud? ¿Es un derecho o un privilegio?


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