La compra de una póliza de seguro de salud por primera vez es, en muchos sentidos, un rito de iniciación, una señal que ha transmitido de niño a adulto. La compra de una póliza de seguro de salud es también una de las adquisiciones más costosas que hará durante su vida, rivalizando con los gastos de comprar una casa. Al mismo tiempo, la mayorÃa de las personas no entienden el seguro de salud o los componentes del contrato entre las compañÃas de seguros y ellos mismos, a menudo desconocen que la cobertura que pensaban que tenÃan es inexistente.
La forma de evitar la falta de cobertura de salud vital cuando más la necesita comienza con entender los principios básicos de las polÃticas.
Una póliza de seguro de salud es un contrato legal entre una compañÃa de seguros y el propietario de la póliza. En general, el contrato tiene un plazo limitado, requiere un pago del titular de la póliza a la compañÃa de seguros (primas) y detalla varias condiciones bajo las cuales la compañÃa de seguros será responsable de los costos de la atención médica del titular de la póliza y posiblemente su familia .
Las compañÃas de seguros calculan la probabilidad y los costos de varios y múltiples tratamientos médicos de los cuales serán responsables, y establecen una tasa anual de prima que debe pagar el asegurado. En los Estados Unidos, la mayorÃa de los pagos del proveedor médico se realizan bajo una "tarifa por servicio", por la cual el proveedor recibe una compensación basada en el tipo y la cantidad de servicios prestados a un paciente, en lugar del resultado de los servicios.
En la actualidad, hay esfuerzos dentro de la comunidad sanitaria para utilizar los resultados de los pacientes como base para el pago, un método que muchos creen que reducirá los costos mientras mejora la atención. Sin embargo, reemplazar el sistema de reembolso existente probablemente lleve años. En otras palabras, podemos seguir esperando que el modelo de tarifa por servicio domine el cuidado de la salud por algún tiempo.
La prima del seguro de salud es la tarifa que usted paga para tener cobertura de las afecciones médicas y / o tratamientos descritos en la póliza. Las primas se establecen a través de un proceso de suscripción mediante el cual los posibles compradores de seguros de salud se clasifican en categorÃas de riesgo especÃficas basadas en factores tales como la edad, el sexo y el historial médico. El nivel de prima pretende reflejar la probabilidad de que los miembros del grupo asegurado incurran en costos médicos equivalentes a la razón de pérdidas proyectadas o menos.
La suscripción es necesaria para evitar la "selección adversa"; en otras palabras, idealmente, las primas son lo suficientemente altas como para disuadir la participación de quienes tienen mayor probabilidad de usar el seguro, y lo suficientemente bajas como para alentar la participación de quienes menos las usan. La suscripción asegura que las personas que adquieren un seguro de salud son una verdadera selección cruzada de riesgos, y no solo representan a aquellos que compran un seguro de salud porque están enfermos o esperan que lo necesiten.
El seguro de salud generalmente requiere que el asegurado cubierto asuma una parte del riesgo al pagar los costos médicos iniciales hasta un nivel acordado antes de que el seguro de salud sea responsable del pago. A medida que aumenta el monto del deducible, la prima disminuye. Por ejemplo, un deducible anual de $ 3, 000 requerirÃa que el asegurado pague los primeros $ 3, 000 en facturas médicas de su bolsillo antes de que la compañÃa de seguros pague o reembolse cualquier reclamo.
Los deducibles se pueden aplicar a individuos o grupos familiares. Por ejemplo, la póliza podrÃa tener un deducible individual de $ 3, 000 y un deducible familiar de $ 5, 000. En este caso, la compañÃa de seguros pagarÃa los reclamos médicos del individuo cuando los gastos acumulados para ese individuo superen los $ 3, 000 o cuando el gasto familiar total supere los $ 5, 000, aun cuando el total de las reclamaciones de un individuo no sea igual a $ 3, 000.
Además del deducible, a los titulares de pólizas generalmente se les exige que paguen una parte del costo de cada tratamiento médico cubierto para reducir el uso frÃvolo de los servicios médicos. Mientras que los copagos más altos reducen la exposición total de la compañÃa de seguros, el monto del copago por incidente rara vez es lo suficientemente alto para resultar en una reducción sustancial de la prima para la póliza.
Para compartir el riesgo y limitar el uso excesivo, los asegurados siguen siendo responsables de un nivel de gasto acordado, generalmente del 80%. Este lÃmite es después de la deducción del copago.
Por ejemplo, supongamos que una persona asegurada llamada Joe tiene un quiste eliminado por un costo total de $ 2, 500. Después de que él pague el copago de $ 50, la compañÃa de seguros pagarÃa el 80% de los $ 2, 450 restantes, o $ 1, 960. El costo compartido de Joe serÃa el copago ($ 50) más el 20% restante del monto después del copago ($ 490). El costo total de su bolsillo serÃa de $ 540.
Las pólizas de seguro de salud normalmente no cubren todos los gastos médicos. El gasto no cubierto se puede definir por condición médica, tipo de tratamiento o proveedor médico. Por ejemplo, la mayorÃa de las aseguradoras de salud no cubren la cirugÃa estética electiva, como estiramientos faciales, abdominoplastia o cirugÃa bariátrica (obesidad), excepto en ciertas ocasiones excepcionales. Los titulares de pólizas siguen siendo 100% responsables de cualquier tratamiento o gasto excluido, y estos gastos no se aplican al monto del deducible definido en la póliza.
El seguro de salud no es ilimitado. Las compañÃas de seguros generalmente limitan la cantidad de responsabilidad a la que están expuestas al delinear el monto máximo por el cual pagarán los costos médicos. Estos lÃmites generalmente van de $ 500, 000 a $ 1 millón, y pueden ser de por vida, anuales o ambos.
PodrÃa, por ejemplo, ejecutar un lÃmite anual de $ 100, 000 y un lÃmite de por vida de $ 500, 000. Esto significa que la aseguradora pagarÃa hasta $ 100, 000 en cualquier perÃodo de 12 meses, pero cubrirÃa los costos totales hasta un acumulado de $ 500, 000. Entonces, si usted gasta el máximo de $ 100, 000 permitido por año, le quedarÃan $ 400, 000 que la aseguradora pagarÃa. Una vez que se alcanza el lÃmite, la aseguradora de salud suspenderá los pagos. El asegurado será responsable del pago de todos los costos después de que se alcance el lÃmite máximo.
Si bien un lÃmite de cobertura de $ 1 millón puede parecer grande, los compradores deben darse cuenta de que ese no es necesariamente el caso. Por ejemplo, un bebé prematuro puede requerir semanas de hospitalizaciones y numerosas operaciones, que requieren cientos de miles de dólares en atención. Los trasplantes de órganos son muy caros y también pueden llegar a lÃmites si hay complicaciones. Si bien a veces hay lÃmites de cobertura más altos disponibles, el acuerdo para aumentar la cobertura máxima generalmente requiere negociación, suscripción adicional y una prima más alta.
Si desea un lÃmite de cobertura más alto, debe trabajar con la aseguradora para acordar los lÃmites antes de comprar la póliza. Es poco probable que las aseguradoras aumenten los lÃmites de una póliza ya en vigor, ya que la necesidad de una mayor cobertura generalmente está presente antes de que se realice la solicitud.
Antes de comprar una polÃtica, preste especial atención al lenguaje de la polÃtica. De esta forma, puede asegurarse de que la cobertura deseada sea adecuada para satisfacer sus necesidades potenciales.
A la inversa de los lÃmites de cobertura, este componente se aplica a la exposición máxima de pago del asegurado mientras el contrato de seguro de salud está en vigor. Una vez que se alcanza el lÃmite de desembolso directo, la compañÃa de seguros paga todos los costos cubiertos futuros (aunque los copagos y las exclusiones continúen vigentes) hasta el lÃmite de cobertura.
Por ejemplo, si el gasto máximo de bolsillo es de $ 3, 000 anuales, una vez que el asegurado paga ese monto, la compañÃa de seguros pagará el 100% de los gastos cubiertos menos los copagos individuales por cada servicio.
Uno de los mayores beneficios secundarios para los titulares de pólizas de seguros de salud es el calendario de pagos de tarifas con descuento negociados entre la aseguradora y los proveedores y proveedores médicos. En algunos casos, el monto realmente pagado por el tratamiento será del 30% al 40% de los honorarios "habituales y habituales" del proveedor. Por ejemplo, un servicio que costarÃa $ 1, 000 a un paciente sin seguro se podrÃa proporcionar a los asegurados a $ 300 a $ 400, o incluso menos. Cada aseguradora negocia un descuento con los proveedores según el número de asegurados de la aseguradora y la utilización proyectada de los servicios del proveedor.
En función de las tarifas que se cobrarán, los médicos, hospitales y otros proveedores médicos se incluirán en una red definida:
Este es el proceso por el cual un titular de seguro de salud obtiene la aprobación previa de un procedimiento médico o la aprobación para ver a un especialista para garantizar que el servicio o la visita estén cubiertos. La mayorÃa de las aseguradoras requieren autorización previa antes de aceptar cubrir una visita a un médico especialista.
Los titulares de pólizas deben tener en cuenta que la preautorización no es una garantÃa de que el servicio estará cubierto, sino que la intención del asegurador es cubrir el servicio hasta que se revise el reclamo y se determine que el servicio fue necesario. Muchos tratamientos no crÃticos requieren preautorizaciones, y generalmente es responsabilidad del titular de la póliza saber si se requiere autorización previa. Si no se obtiene la autorización previa, se puede negar el pago de un reclamo.
Los asegurados deben prestar especial atención al requisito de autorización previa al acudir a un especialista por recomendación de su médico de atención primaria. Muchos cuidadores primarios están dentro de la red, pero pueden derivar a su paciente sin saberlo a un especialista que no pertenece a la red. En tales casos, el paciente será penalizado con el pago de un gasto mayor, y puede que se le niegue por completo el reclamo.
Las aseguradoras generalmente envÃan una explicación del pago de un reclamo médico luego de que el asegurador lo adjudica o aprueba. La EOB generalmente describe qué se cubrió y qué se puede haber excluido, asà como los honorarios finales contratados por el servicio, la proporción de los honorarios pagados por la compañÃa de seguros (y la cantidad que sigue siendo responsabilidad del paciente), y una explicación de cómo se calcularon las diversas cantidades.
Los titulares de pólizas siempre deben revisar la EOB para determinar si el pago fue de acuerdo con su comprensión de la póliza de seguro de salud.
La mayorÃa de las aseguradoras de salud confÃan en sistemas de información heredados más antiguos para revisar y realizar pagos de reclamos; estos sistemas se han modificado repetidamente a lo largo de los años, por lo que a menudo se producen errores. Por ejemplo, algunos expertos afirman que se producen errores en el 8% al 10% de los reclamos adjudicados. Como consecuencia, es probable que tenga reclamos denegados o pagos inadecuados.
Si ocurre un error, tenga en cuenta que el personal de la compañÃa de seguros puede estar tan confundido como usted. Estar enojado o beligerante no lo ayudará a lograr los resultados que desea.
Al disputar una decisión de reclamo de la compañÃa de seguros, use el siguiente procedimiento:
La buena salud es su activo más valioso y debe protegerse a toda costa. Si bien nuestros sistemas estadounidenses de seguro médico y de atención médica se encuentran en medio de una revisión masiva, no se puede exagerar el valor del seguro de salud.
Estar sin seguro de salud puede resultar en un retraso en el tratamiento y cientos de miles de dólares en gastos, incluso quiebra, en caso de un accidente, una enfermedad mortal o el desarrollo de una enfermedad crónica. Protéjase y proteja a su familia al ser un comprador informado de un seguro de salud que se adapte a sus necesidades particulares.
¿Cuáles son sus pensamientos sobre el seguro de salud?
(Crédito de la foto: Bigstock)
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