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Qué es un seguro de salud - Definición y cómo funciona


La compra de una póliza de seguro de salud por primera vez es, en muchos sentidos, un rito de iniciación, una señal que ha transmitido de niño a adulto. La compra de una póliza de seguro de salud es también una de las adquisiciones más costosas que hará durante su vida, rivalizando con los gastos de comprar una casa. Al mismo tiempo, la mayoría de las personas no entienden el seguro de salud o los componentes del contrato entre las compañías de seguros y ellos mismos, a menudo desconocen que la cobertura que pensaban que tenían es inexistente.

La forma de evitar la falta de cobertura de salud vital cuando más la necesita comienza con entender los principios básicos de las políticas.

Definición de una póliza de seguro de salud

Una póliza de seguro de salud es un contrato legal entre una compañía de seguros y el propietario de la póliza. En general, el contrato tiene un plazo limitado, requiere un pago del titular de la póliza a la compañía de seguros (primas) y detalla varias condiciones bajo las cuales la compañía de seguros será responsable de los costos de la atención médica del titular de la póliza y posiblemente su familia .

Las compañías de seguros calculan la probabilidad y los costos de varios y múltiples tratamientos médicos de los cuales serán responsables, y establecen una tasa anual de prima que debe pagar el asegurado. En los Estados Unidos, la mayoría de los pagos del proveedor médico se realizan bajo una "tarifa por servicio", por la cual el proveedor recibe una compensación basada en el tipo y la cantidad de servicios prestados a un paciente, en lugar del resultado de los servicios.

En la actualidad, hay esfuerzos dentro de la comunidad sanitaria para utilizar los resultados de los pacientes como base para el pago, un método que muchos creen que reducirá los costos mientras mejora la atención. Sin embargo, reemplazar el sistema de reembolso existente probablemente lleve años. En otras palabras, podemos seguir esperando que el modelo de tarifa por servicio domine el cuidado de la salud por algún tiempo.

Componentes de una póliza de seguro de salud

1. Seguro Premium

La prima del seguro de salud es la tarifa que usted paga para tener cobertura de las afecciones médicas y / o tratamientos descritos en la póliza. Las primas se establecen a través de un proceso de suscripción mediante el cual los posibles compradores de seguros de salud se clasifican en categorías de riesgo específicas basadas en factores tales como la edad, el sexo y el historial médico. El nivel de prima pretende reflejar la probabilidad de que los miembros del grupo asegurado incurran en costos médicos equivalentes a la razón de pérdidas proyectadas o menos.

La suscripción es necesaria para evitar la "selección adversa"; en otras palabras, idealmente, las primas son lo suficientemente altas como para disuadir la participación de quienes tienen mayor probabilidad de usar el seguro, y lo suficientemente bajas como para alentar la participación de quienes menos las usan. La suscripción asegura que las personas que adquieren un seguro de salud son una verdadera selección cruzada de riesgos, y no solo representan a aquellos que compran un seguro de salud porque están enfermos o esperan que lo necesiten.

2. Deducibles

El seguro de salud generalmente requiere que el asegurado cubierto asuma una parte del riesgo al pagar los costos médicos iniciales hasta un nivel acordado antes de que el seguro de salud sea responsable del pago. A medida que aumenta el monto del deducible, la prima disminuye. Por ejemplo, un deducible anual de $ 3, 000 requeriría que el asegurado pague los primeros $ 3, 000 en facturas médicas de su bolsillo antes de que la compañía de seguros pague o reembolse cualquier reclamo.

Los deducibles se pueden aplicar a individuos o grupos familiares. Por ejemplo, la póliza podría tener un deducible individual de $ 3, 000 y un deducible familiar de $ 5, 000. En este caso, la compañía de seguros pagaría los reclamos médicos del individuo cuando los gastos acumulados para ese individuo superen los $ 3, 000 o cuando el gasto familiar total supere los $ 5, 000, aun cuando el total de las reclamaciones de un individuo no sea igual a $ 3, 000.

3. copagos

Además del deducible, a los titulares de pólizas generalmente se les exige que paguen una parte del costo de cada tratamiento médico cubierto para reducir el uso frívolo de los servicios médicos. Mientras que los copagos más altos reducen la exposición total de la compañía de seguros, el monto del copago por incidente rara vez es lo suficientemente alto para resultar en una reducción sustancial de la prima para la póliza.

4. Coaseguro

Para compartir el riesgo y limitar el uso excesivo, los asegurados siguen siendo responsables de un nivel de gasto acordado, generalmente del 80%. Este límite es después de la deducción del copago.

Por ejemplo, supongamos que una persona asegurada llamada Joe tiene un quiste eliminado por un costo total de $ 2, 500. Después de que él pague el copago de $ 50, la compañía de seguros pagaría el 80% de los $ 2, 450 restantes, o $ 1, 960. El costo compartido de Joe sería el copago ($ 50) más el 20% restante del monto después del copago ($ 490). El costo total de su bolsillo sería de $ 540.

5. Exclusiones

Las pólizas de seguro de salud normalmente no cubren todos los gastos médicos. El gasto no cubierto se puede definir por condición médica, tipo de tratamiento o proveedor médico. Por ejemplo, la mayoría de las aseguradoras de salud no cubren la cirugía estética electiva, como estiramientos faciales, abdominoplastia o cirugía bariátrica (obesidad), excepto en ciertas ocasiones excepcionales. Los titulares de pólizas siguen siendo 100% responsables de cualquier tratamiento o gasto excluido, y estos gastos no se aplican al monto del deducible definido en la póliza.

6. Límites de cobertura

El seguro de salud no es ilimitado. Las compañías de seguros generalmente limitan la cantidad de responsabilidad a la que están expuestas al delinear el monto máximo por el cual pagarán los costos médicos. Estos límites generalmente van de $ 500, 000 a $ 1 millón, y pueden ser de por vida, anuales o ambos.

Podría, por ejemplo, ejecutar un límite anual de $ 100, 000 y un límite de por vida de $ 500, 000. Esto significa que la aseguradora pagaría hasta $ 100, 000 en cualquier período de 12 meses, pero cubriría los costos totales hasta un acumulado de $ 500, 000. Entonces, si usted gasta el máximo de $ 100, 000 permitido por año, le quedarían $ 400, 000 que la aseguradora pagaría. Una vez que se alcanza el límite, la aseguradora de salud suspenderá los pagos. El asegurado será responsable del pago de todos los costos después de que se alcance el límite máximo.

Si bien un límite de cobertura de $ 1 millón puede parecer grande, los compradores deben darse cuenta de que ese no es necesariamente el caso. Por ejemplo, un bebé prematuro puede requerir semanas de hospitalizaciones y numerosas operaciones, que requieren cientos de miles de dólares en atención. Los trasplantes de órganos son muy caros y también pueden llegar a límites si hay complicaciones. Si bien a veces hay límites de cobertura más altos disponibles, el acuerdo para aumentar la cobertura máxima generalmente requiere negociación, suscripción adicional y una prima más alta.

Si desea un límite de cobertura más alto, debe trabajar con la aseguradora para acordar los límites antes de comprar la póliza. Es poco probable que las aseguradoras aumenten los límites de una póliza ya en vigor, ya que la necesidad de una mayor cobertura generalmente está presente antes de que se realice la solicitud.

Antes de comprar una política, preste especial atención al lenguaje de la política. De esta forma, puede asegurarse de que la cobertura deseada sea adecuada para satisfacer sus necesidades potenciales.

7. Máximos de desembolso

A la inversa de los límites de cobertura, este componente se aplica a la exposición máxima de pago del asegurado mientras el contrato de seguro de salud está en vigor. Una vez que se alcanza el límite de desembolso directo, la compañía de seguros paga todos los costos cubiertos futuros (aunque los copagos y las exclusiones continúen vigentes) hasta el límite de cobertura.

Por ejemplo, si el gasto máximo de bolsillo es de $ 3, 000 anuales, una vez que el asegurado paga ese monto, la compañía de seguros pagará el 100% de los gastos cubiertos menos los copagos individuales por cada servicio.

8. Paneles de proveedores

Uno de los mayores beneficios secundarios para los titulares de pólizas de seguros de salud es el calendario de pagos de tarifas con descuento negociados entre la aseguradora y los proveedores y proveedores médicos. En algunos casos, el monto realmente pagado por el tratamiento será del 30% al 40% de los honorarios "habituales y habituales" del proveedor. Por ejemplo, un servicio que costaría $ 1, 000 a un paciente sin seguro se podría proporcionar a los asegurados a $ 300 a $ 400, o incluso menos. Cada aseguradora negocia un descuento con los proveedores según el número de asegurados de la aseguradora y la utilización proyectada de los servicios del proveedor.

En función de las tarifas que se cobrarán, los médicos, hospitales y otros proveedores médicos se incluirán en una red definida:

  • Dentro de la red . Los profesionales que brindan los mayores descuentos se consideran dentro de la red. Las compañías de seguros alientan a los titulares de pólizas a utilizar proveedores dentro de la red cubriendo todas o la mayoría de las tarifas del proveedor de acuerdo con las tarifas negociadas entre el proveedor y la aseguradora, y también pueden reducir los copagos o coaseguros cuando se usa el proveedor dentro de la red .
  • Fuera de la red . Los profesionales y proveedores médicos que no han negociado una tarifa preferencial o descuentos mínimos se consideran fuera de la red. Los titulares de pólizas que elijan utilizar proveedores fuera de la red generalmente pagarán tarifas más altas por servicios similares prestados por un proveedor dentro de la red, y también pueden incurrir en un copago más alto y un mayor porcentaje de coseguro.

9. Preautorizaciones

Este es el proceso por el cual un titular de seguro de salud obtiene la aprobación previa de un procedimiento médico o la aprobación para ver a un especialista para garantizar que el servicio o la visita estén cubiertos. La mayoría de las aseguradoras requieren autorización previa antes de aceptar cubrir una visita a un médico especialista.

Los titulares de pólizas deben tener en cuenta que la preautorización no es una garantía de que el servicio estará cubierto, sino que la intención del asegurador es cubrir el servicio hasta que se revise el reclamo y se determine que el servicio fue necesario. Muchos tratamientos no críticos requieren preautorizaciones, y generalmente es responsabilidad del titular de la póliza saber si se requiere autorización previa. Si no se obtiene la autorización previa, se puede negar el pago de un reclamo.

Los asegurados deben prestar especial atención al requisito de autorización previa al acudir a un especialista por recomendación de su médico de atención primaria. Muchos cuidadores primarios están dentro de la red, pero pueden derivar a su paciente sin saberlo a un especialista que no pertenece a la red. En tales casos, el paciente será penalizado con el pago de un gasto mayor, y puede que se le niegue por completo el reclamo.

10. Explicación de beneficios (EOB)

Las aseguradoras generalmente envían una explicación del pago de un reclamo médico luego de que el asegurador lo adjudica o aprueba. La EOB generalmente describe qué se cubrió y qué se puede haber excluido, así como los honorarios finales contratados por el servicio, la proporción de los honorarios pagados por la compañía de seguros (y la cantidad que sigue siendo responsabilidad del paciente), y una explicación de cómo se calcularon las diversas cantidades.

Los titulares de pólizas siempre deben revisar la EOB para determinar si el pago fue de acuerdo con su comprensión de la póliza de seguro de salud.

Apelar una decisión de reclamo

La mayoría de las aseguradoras de salud confían en sistemas de información heredados más antiguos para revisar y realizar pagos de reclamos; estos sistemas se han modificado repetidamente a lo largo de los años, por lo que a menudo se producen errores. Por ejemplo, algunos expertos afirman que se producen errores en el 8% al 10% de los reclamos adjudicados. Como consecuencia, es probable que tenga reclamos denegados o pagos inadecuados.

Si ocurre un error, tenga en cuenta que el personal de la compañía de seguros puede estar tan confundido como usted. Estar enojado o beligerante no lo ayudará a lograr los resultados que desea.

Al disputar una decisión de reclamo de la compañía de seguros, use el siguiente procedimiento:

  • Póngase en contacto con la aseguradora . Póngase en contacto con la compañía de seguros al número de teléfono impreso en la EOB. Si llama, siga su conversación por escrito confirmando lo que entendió y la acción que seguirá.
  • Obtenga el nombre de a quién le habla . Asegúrese de obtener el nombre, la dirección y el número de teléfono de las personas con las que habla. Personalice su conversación usando el nombre de la persona para que se convierta en algo más que otra queja.
  • Mantenga buenos registros . La documentación precisa es esencial para disputar el pago de un reclamo; nunca confíe sólo en su memoria. Las aseguradoras generalmente son grandes organizaciones burocráticas con múltiples niveles de gestión. Es posible que un buen resultado requiera semanas, incluso meses, antes de que el asunto esté completamente resuelto, así que prepárese.
  • No te rindas . Elimine los problemas del piso de arriba si se topa con una barricada, un representante hostil o una decisión con la que no está de acuerdo. Una carta al presidente de la compañía de seguros y al comisionado de seguros de su estado generará actividad en su reclamo, pero debe usarse solo como último recurso.

Palabra final

La buena salud es su activo más valioso y debe protegerse a toda costa. Si bien nuestros sistemas estadounidenses de seguro médico y de atención médica se encuentran en medio de una revisión masiva, no se puede exagerar el valor del seguro de salud.

Estar sin seguro de salud puede resultar en un retraso en el tratamiento y cientos de miles de dólares en gastos, incluso quiebra, en caso de un accidente, una enfermedad mortal o el desarrollo de una enfermedad crónica. Protéjase y proteja a su familia al ser un comprador informado de un seguro de salud que se adapte a sus necesidades particulares.

¿Cuáles son sus pensamientos sobre el seguro de salud?

(Crédito de la foto: Bigstock)


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