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Cómo obtener un reclamo de seguro de salud pagado y apelar una denegación


Es cada vez más probable que sufra las consecuencias de un reclamo de seguro incorrecto o denegado dentro de los próximos cinco años. En 2011, los pagos de reclamaciones erróneas aumentaron en más del 10% durante 2010; casi uno de cada cinco reclamos actualmente se adjudican incorrectamente, de acuerdo con el Informe de la Tarjeta Nacional de Seguros de Salud 2011 de la Asociación Médica Estadounidense.

Es probable, si no es cierto, que usted también será víctima de un sistema de pago anticuado e ineficaz, aumentando los requisitos de reembolso complejos y confusos, y empleados de la aseguradora de salud mal entrenados y mal entrenados. Saber cómo responder adecuadamente a una decisión de pago de reclamo es la clave para mantener su cordura y su salud financiera.

Conozca su cobertura Detalles

No hay sustituto para conocer los detalles de su cobertura de salud. Mientras que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado Asequible, informalmente llamada "Obamacare", establece estándares mínimos para las pólizas de seguro de salud, sigue habiendo tremendas diferencias entre las pólizas individuales basadas en su elección de beneficios, límites máximos de cobertura, deducibles, copagos y disponibilidad del proveedor .

Información necesaria para disputar una decisión de pago de reclamo

Por lo general, su primera indicación de que un reclamo no se ha pagado o no se ha pagado en su totalidad es una llamada telefónica o factura del médico, hospital u otro profesional de la salud. El hecho de que el proveedor haya recibido un pago incorrecto no significa que usted sea responsable, sino que debe investigar los detalles del reclamo para asegurarse de que su póliza cubra los servicios prestados.

Si puede evitarlo, no se meta en una discusión entre la compañía de seguros y el proveedor sobre la cantidad de pago que recibió el proveedor. Los reembolsos son objeto de un contrato por separado entre el proveedor y la compañía de seguros: su único propósito es garantizar que el servicio prestado esté cubierto por su póliza.

Su investigación debe comenzar con un conocimiento profundo de su póliza de seguro de salud y sus disposiciones, que incluyen:

  • Identificar a la persona cubierta . ¿El beneficiario de los servicios del proveedor estaba cubierto por la póliza de seguro de salud?
  • Conozca los detalles de su póliza . ¿Cuál es su póliza de seguro y número de grupo? ¿Su política estaba en vigencia en el momento en que se prestaron los servicios? ¿Pagó las primas a su vencimiento? En otras palabras, ¿su póliza de seguro de salud está al día?
  • Confirme que el procedimiento fue cubierto y aprobado . ¿El procedimiento se cubrió explícita o implícitamente en los términos de la política? ¿Se requirió autorización previa o una segunda opinión? Si es así, ¿cumpliste con los requisitos? ¿Tiene documentos para demostrar su cumplimiento?
  • Pague cualquier deducible o copago adeudado . ¿Cuál es tu deducible? ¿Cuánto es su copago? ¿Ha hecho algún copago requerido de usted al proveedor? ¿Tiene evidencia de su pago? Los titulares de pólizas a menudo olvidan que generalmente hay una responsabilidad de pago compartida hasta que se alcanzan los máximos de póliza.
  • Confirme si el proveedor estaba dentro o fuera de la red . Las compañías de seguro de salud generalmente mantienen paneles cerrados de proveedores que han acordado aceptar pagos específicos a cambio de los servicios identificados a los asegurados de la aseguradora. Todos los miembros del panel se consideran "en la red". Los proveedores que no están en la red no están obligados a aceptar la tarifa ofrecida por la aseguradora y pueden cobrar más a los pacientes que los proveedores que están en la red. Como resultado de la incapacidad de llegar a un acuerdo sobre los precios con el proveedor fuera de la red, las aseguradoras de salud limitan su responsabilidad de pago a un monto fijo en dólares o un porcentaje bajo de las tarifas, dejando cualquier déficit entre la tarifa y la aseguradora. pago a liquidar entre el paciente y el proveedor. Sin saberlo, el uso de un proveedor fuera de la red es una gran causa de conflicto entre las aseguradoras y el asegurado.
  • Comprenda el procedimiento de apelación detallado en la Política . Su póliza de seguro de salud tiene una sección completa que describe cómo cuestionar un reclamo denegado, a menudo con formularios detallados, números de teléfono y sitios web.

Una vez que haya completado este proceso, está preparado para analizar su política con el representante de seguros. Conocer los servicios a los que tiene derecho es un paso esencial para que la aseguradora reconsidere su posición.

Conozca su reclamo Detalles

Su aseguradora de salud le enviará una explicación de los beneficios (EOB) cada vez que reciba una factura por los servicios médicos prestados a usted que pueden estar cubiertos por su póliza de seguro de salud. La EOB es esencial para comprender cuánto le cobraron por el servicio, cuánto pagó la aseguradora en su nombre, cualquier cantidad restante de la factura que es su responsabilidad pagar, y los motivos y cálculos detrás de las decisiones de la aseguradora.

Debe leer la EOB cuidadosamente antes de contactar a su aseguradora de salud e iniciar una apelación. No es sorprendente que el proveedor a menudo no proporcione toda la información necesaria para que la aseguradora adjudique el reclamo o aplique incorrectamente los códigos de diagnóstico médico, lo que lleva a la denegación del reclamo o al pago del monto incorrecto. Por ejemplo, no es raro que los hombres sean facturados por afecciones relacionadas con el embarazo o mujeres por problemas prostáticos. Una vez que haya revisado la EOB, llame al proveedor para asegurarse de que se hayan suministrado los códigos y formularios adecuados a la aseguradora.

Antes de ponerse en contacto con el departamento de recursos humanos de su compañía (si tiene la suerte de tener un empleador que maneje asuntos como este para sus empleados) o la aseguradora de salud, debe tener sus patos en una fila, más que una taza de paciencia, y la determinación de una madre de fútbol de Alaska.

La información que necesita además de los detalles de su política se puede encontrar en la EOB e incluye:

  • Número de reclamo A cada reclamo se le asigna un número único para que pueda ubicarse en el sistema de información de reclamaciones. Si bien es posible localizar reclamos sin este número, es considerablemente más difícil y consume más tiempo para el representante de atención al cliente (CSR) con quien debe hablar. Desea que la CSR esté de su lado, así que haga que su trabajo sea lo más fácil posible para su beneficio.
  • Detalles del proveedor . Tenga el nombre, la dirección y el número de teléfono del proveedor médico cuyo reclamo está en disputa. El proveedor puede ser una empresa, en lugar de un individuo, o tal vez la corporación profesional del médico tratante. Tendrá que identificar a la entidad a quien se disputa el pago.
  • Fechas del servicio . Algunos servicios se brindan durante varias visitas o días, pero se facturan como un solo servicio. Asegúrese de conocer las fechas de servicio para las cuales se cuestiona el reclamo. Como referencia, también es útil saber la fecha en que el proveedor presentó el reclamo al asegurador.
  • Estado de la red del proveedor . Muchas disputas de pago ocurren debido a los diferentes montos cobrados y pagados a un proveedor, dependiendo de si está en la red. Los materiales impresos de la aseguradora a menudo están desactualizados y es posible que no reflejen el estado correcto de la red del proveedor. La determinación del estado del proveedor generalmente es su responsabilidad, por lo que su primera pregunta al establecer una cita con un proveedor siempre debe ser confirmar su estado de red. Su apelación será mucho más sólida si cuenta con la lista de proveedores dentro de la red de la aseguradora antes o en la fecha en que recibió tratamiento. Al carecer de esa evidencia, debe mostrar por qué tenía una razón lógica para creer que el proveedor es un proveedor de la red, y que no se le informó de un cambio en el estado de la red antes de que lo trataran.

Obtener un reclamo de seguro de salud pagado

1. Apelar informalmente el pago de la reclamación

Si tiene un administrador de beneficios en su lugar de trabajo, lleve la carta de denegación a él o ella y explíquele la situación. El administrador puede tener las respuestas sobre por qué su reclamo fue denegado. Si no se puede encontrar un motivo plausible, el administrador puede llamar a la compañía de seguros por usted. De lo contrario, es probable que se le ofrezca asesoramiento profesional sobre cómo proceder.

Si maneja la apelación de reclamo usted mismo, llame a la aseguradora y pida hablar con el CSR para conocer su política. Escriba el nombre y número de teléfono de las personas o personas con quienes habla en la compañía de seguros; si tiene que devolver la llamada, acortará el tiempo de espera y evitará tener que repetir la misma información a una persona nueva.

Prepárese para una larga espera en la primera llamada ya que la CSR debe recopilar información y, a pesar de su frustración, sea cortés. Los representantes de reclamaciones manejan a titulares de pólizas airados y tensos todo el día y apreciarán una solicitud silenciosa y razonable. Muchas aseguradoras permiten a los representantes de servicio al cliente ajustar los pagos hasta montos específicos en dólares como una cuestión de buena voluntad y una forma de reducir los costos de disputas futuras.

Con suerte, la CSR podrá resolver rápidamente cualquier problema que pueda tener durante su llamada. Sin embargo, si su CSR no coopera o no puede brindarle la solución que desea, solicite hablar con su supervisor, que tendrá mayor autoridad para resolver el asunto antes de que se convierta en una queja formal.

Asegúrese de tomar notas sobre todas las conversaciones telefónicas con el proveedor y la compañía de seguros, incluida la fecha y hora de la llamada, los nombres de las personas con las que habla y lo que se discutió. En el mundo de los seguros, donde todo es un posible pleito y un desastre de relaciones públicas, la documentación es clave. Si la persona con la que está hablando ofrece hacer un ajuste o cancelar un cargo, pídales que confirmen su promesa por escrito, idealmente por correo electrónico. Si no están dispuestos a hacerlo, solicite su correo electrónico y envíeles una confirmación de su comprensión del acuerdo.

2. Apelar formalmente el pago de la reclamación

Si no puede resolver el asunto de manera informal, debe presentar una apelación formal por escrito siguiendo el proceso descrito en la póliza de seguro que revisó anteriormente. Incluya los detalles del reclamo y cualquier conversación anterior que haya tenido con el CSR en su carta a la aseguradora. Firme su carta e imprima varias copias, conserve una para sus archivos y envíe una copia registrada a través del Servicio Postal de los EE. UU. A su compañía de seguros.

Además, envíe una segunda copia al presidente de la compañía de seguros. Puede usar la misma dirección donde envía la apelación de reclamo, siempre que su carta esté dirigida claramente a la atención del presidente. Si bien es poco probable que el presidente intervenga personalmente en su apelación, cualquiera que maneje su reclamo sabrá de su interés potencial en el asunto y tratará de evitar cualquier consecuencia desagradable de una disputa prolongada.

Las compañías de seguros son grandes organizaciones burocráticas, por lo que obtener una respuesta generalmente toma de 7 a 10 días después de recibir la carta. Si no ha recibido un contacto en un plazo de dos semanas, escriba una segunda letra repitiendo los detalles de la primera, más el hecho de que usted se haya comunicado previamente y haya sido ignorado. Tener copias de su correspondencia será útil si tiene que pasar a la comisión de seguros.

3. Aumentar la apelación a la Comisión Estatal de Seguros

Si no puede resolver el asunto a su satisfacción con la aseguradora, el siguiente paso es solicitar a la oficina del comisionado de seguros de su estado que realice una revisión independiente de su disputa. Por lo general, este paso se toma una vez que pase por el proceso de apelaciones internas de su plan de salud. Sin embargo, si no recibe noticias de la aseguradora dentro de las dos semanas posteriores al intento de contactarse, comuníquese con la comisión de seguros.

Asegúrese de incluir toda la documentación y las notas de sus esfuerzos anteriores para resolver el problema, como por ejemplo:

  • Su póliza de seguro de salud
  • Copias de EOB y cartas de denegación de su plan de salud
  • Copias de cualquier correspondencia entre usted y su plan de salud, o entre su proveedor de atención médica (como su médico, hospital o laboratorio) y su plan de salud
  • Notas detalladas de conversaciones con su plan de salud

Generalmente, a las compañías de seguros no les gusta responder a los comisionados de seguros sobre las apelaciones de reclamos; son malas relaciones públicas, particularmente si la compañía tiene que buscar la aprobación de aumentos de tarifas. Sin embargo, es importante que sea cortés en sus conversaciones y comunicaciones con toda la compañía de seguros o los empleados de la comisión de seguros del estado con los que se ponga en contacto.

La comisión de seguros no puede resolver su reclamo ni forzar a la aseguradora a decidir a su favor. Sin embargo, puede informar al asegurador de sus sentimientos sobre la validez de su reclamo. El proceso habitual de la comisión es ponerse en contacto con la aseguradora que solicita información sobre su reclamo, notificando de ese modo al asegurador que tiene la atención de la comisión.

En muchos estados, los aumentos de tarifas de seguros están sujetos a la aprobación de la comisión de seguros antes de que puedan ser instituidos. Las comisiones también pueden multar a las aseguradoras cuando esté justificado. Como consecuencia, las aseguradoras intentan resolver los problemas con los titulares de pólizas antes de las quejas formales o el contacto de la comisión de seguros.

4. Presentación de demanda contra la aseguradora con un abogado privado

Como último recurso, puede presentar una demanda contra la compañía de seguros por no pagar un reclamo. Sin embargo, solo debe dar este paso si está absolutamente seguro de que los hechos están de su parte y el dinero involucrado es lo suficientemente significativo como para justificar el gasto y el costo personal de una demanda.

Si ha seguido el procedimiento de apelación y ha presentado una queja ante la comisión de seguros del estado sin recibir satisfacción, debe considerar si desea iniciar una demanda. Las compañías de seguros tienen mucho dinero y retienen a muchos abogados. La probabilidad de ganar una demanda o de recibir un acuerdo importante es muy baja, así que asegúrese de comprender las consecuencias de las acciones legales antes de continuar.

Un reclamo no pagado puede afectar su crédito

También debe saber que la falta de pago al proveedor, aunque el monto adeudado o la identidad de la parte responsable puedan estar en disputa, puede tener efectos negativos en su puntaje de crédito si se informa. Más de la mitad de las cuentas de agencias de cobro se refieren a facturas médicas no pagadas. Como resultado de los tiempos económicos, los proveedores, particularmente los hospitales, son más propensos a entregar cuentas impagas, independientemente de la razón del incumplimiento de pago, a una agencia de cobro que probablemente informe la deuda a una agencia de informes crediticios. Debe considerar si vale la pena pagarle al proveedor, aunque esté apelando el reclamo, para mantener su puntaje de crédito.

Afortunadamente, un proyecto de ley, HR 2086 La Ley de Responsabilidad de Deuda Médica, fue presentado en la Cámara de Representantes en 2011. Esto podría eliminar el dilema de si pagar una factura bajo apelación. Conforme a la ley, cualquier deuda médica de $ 2, 500 o menos se eliminará de su informe de crédito dentro de los 45 días de la liquidación o el pago. Con suerte, este proyecto de ley será aprobado por el Congreso en 2013.

Palabra final

Obtener la cobertura que ha pagado en una política a veces es un asunto largo y frustrante. Pero al seguir diligentemente los pasos anteriores, puede mejorar las probabilidades de obtener una decisión a su favor sin demoras extensas y angustia personal.

¿Ha tenido dificultades para pagar las reclamaciones del seguro de salud? ¿Cuál fue el resultado?


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