Es cada vez más probable que sufra las consecuencias de un reclamo de seguro incorrecto o denegado dentro de los próximos cinco años. En 2011, los pagos de reclamaciones erróneas aumentaron en más del 10% durante 2010; casi uno de cada cinco reclamos actualmente se adjudican incorrectamente, de acuerdo con el Informe de la Tarjeta Nacional de Seguros de Salud 2011 de la Asociación Médica Estadounidense.
Es probable, si no es cierto, que usted también será vÃctima de un sistema de pago anticuado e ineficaz, aumentando los requisitos de reembolso complejos y confusos, y empleados de la aseguradora de salud mal entrenados y mal entrenados. Saber cómo responder adecuadamente a una decisión de pago de reclamo es la clave para mantener su cordura y su salud financiera.
No hay sustituto para conocer los detalles de su cobertura de salud. Mientras que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado Asequible, informalmente llamada "Obamacare", establece estándares mÃnimos para las pólizas de seguro de salud, sigue habiendo tremendas diferencias entre las pólizas individuales basadas en su elección de beneficios, lÃmites máximos de cobertura, deducibles, copagos y disponibilidad del proveedor .
Por lo general, su primera indicación de que un reclamo no se ha pagado o no se ha pagado en su totalidad es una llamada telefónica o factura del médico, hospital u otro profesional de la salud. El hecho de que el proveedor haya recibido un pago incorrecto no significa que usted sea responsable, sino que debe investigar los detalles del reclamo para asegurarse de que su póliza cubra los servicios prestados.
Si puede evitarlo, no se meta en una discusión entre la compañÃa de seguros y el proveedor sobre la cantidad de pago que recibió el proveedor. Los reembolsos son objeto de un contrato por separado entre el proveedor y la compañÃa de seguros: su único propósito es garantizar que el servicio prestado esté cubierto por su póliza.
Su investigación debe comenzar con un conocimiento profundo de su póliza de seguro de salud y sus disposiciones, que incluyen:
Una vez que haya completado este proceso, está preparado para analizar su polÃtica con el representante de seguros. Conocer los servicios a los que tiene derecho es un paso esencial para que la aseguradora reconsidere su posición.
Su aseguradora de salud le enviará una explicación de los beneficios (EOB) cada vez que reciba una factura por los servicios médicos prestados a usted que pueden estar cubiertos por su póliza de seguro de salud. La EOB es esencial para comprender cuánto le cobraron por el servicio, cuánto pagó la aseguradora en su nombre, cualquier cantidad restante de la factura que es su responsabilidad pagar, y los motivos y cálculos detrás de las decisiones de la aseguradora.
Debe leer la EOB cuidadosamente antes de contactar a su aseguradora de salud e iniciar una apelación. No es sorprendente que el proveedor a menudo no proporcione toda la información necesaria para que la aseguradora adjudique el reclamo o aplique incorrectamente los códigos de diagnóstico médico, lo que lleva a la denegación del reclamo o al pago del monto incorrecto. Por ejemplo, no es raro que los hombres sean facturados por afecciones relacionadas con el embarazo o mujeres por problemas prostáticos. Una vez que haya revisado la EOB, llame al proveedor para asegurarse de que se hayan suministrado los códigos y formularios adecuados a la aseguradora.
Antes de ponerse en contacto con el departamento de recursos humanos de su compañÃa (si tiene la suerte de tener un empleador que maneje asuntos como este para sus empleados) o la aseguradora de salud, debe tener sus patos en una fila, más que una taza de paciencia, y la determinación de una madre de fútbol de Alaska.
La información que necesita además de los detalles de su polÃtica se puede encontrar en la EOB e incluye:
Si tiene un administrador de beneficios en su lugar de trabajo, lleve la carta de denegación a él o ella y explÃquele la situación. El administrador puede tener las respuestas sobre por qué su reclamo fue denegado. Si no se puede encontrar un motivo plausible, el administrador puede llamar a la compañÃa de seguros por usted. De lo contrario, es probable que se le ofrezca asesoramiento profesional sobre cómo proceder.
Si maneja la apelación de reclamo usted mismo, llame a la aseguradora y pida hablar con el CSR para conocer su polÃtica. Escriba el nombre y número de teléfono de las personas o personas con quienes habla en la compañÃa de seguros; si tiene que devolver la llamada, acortará el tiempo de espera y evitará tener que repetir la misma información a una persona nueva.
Prepárese para una larga espera en la primera llamada ya que la CSR debe recopilar información y, a pesar de su frustración, sea cortés. Los representantes de reclamaciones manejan a titulares de pólizas airados y tensos todo el dÃa y apreciarán una solicitud silenciosa y razonable. Muchas aseguradoras permiten a los representantes de servicio al cliente ajustar los pagos hasta montos especÃficos en dólares como una cuestión de buena voluntad y una forma de reducir los costos de disputas futuras.
Con suerte, la CSR podrá resolver rápidamente cualquier problema que pueda tener durante su llamada. Sin embargo, si su CSR no coopera o no puede brindarle la solución que desea, solicite hablar con su supervisor, que tendrá mayor autoridad para resolver el asunto antes de que se convierta en una queja formal.
Asegúrese de tomar notas sobre todas las conversaciones telefónicas con el proveedor y la compañÃa de seguros, incluida la fecha y hora de la llamada, los nombres de las personas con las que habla y lo que se discutió. En el mundo de los seguros, donde todo es un posible pleito y un desastre de relaciones públicas, la documentación es clave. Si la persona con la que está hablando ofrece hacer un ajuste o cancelar un cargo, pÃdales que confirmen su promesa por escrito, idealmente por correo electrónico. Si no están dispuestos a hacerlo, solicite su correo electrónico y envÃeles una confirmación de su comprensión del acuerdo.
Si no puede resolver el asunto de manera informal, debe presentar una apelación formal por escrito siguiendo el proceso descrito en la póliza de seguro que revisó anteriormente. Incluya los detalles del reclamo y cualquier conversación anterior que haya tenido con el CSR en su carta a la aseguradora. Firme su carta e imprima varias copias, conserve una para sus archivos y envÃe una copia registrada a través del Servicio Postal de los EE. UU. A su compañÃa de seguros.
Además, envÃe una segunda copia al presidente de la compañÃa de seguros. Puede usar la misma dirección donde envÃa la apelación de reclamo, siempre que su carta esté dirigida claramente a la atención del presidente. Si bien es poco probable que el presidente intervenga personalmente en su apelación, cualquiera que maneje su reclamo sabrá de su interés potencial en el asunto y tratará de evitar cualquier consecuencia desagradable de una disputa prolongada.
Las compañÃas de seguros son grandes organizaciones burocráticas, por lo que obtener una respuesta generalmente toma de 7 a 10 dÃas después de recibir la carta. Si no ha recibido un contacto en un plazo de dos semanas, escriba una segunda letra repitiendo los detalles de la primera, más el hecho de que usted se haya comunicado previamente y haya sido ignorado. Tener copias de su correspondencia será útil si tiene que pasar a la comisión de seguros.
Si no puede resolver el asunto a su satisfacción con la aseguradora, el siguiente paso es solicitar a la oficina del comisionado de seguros de su estado que realice una revisión independiente de su disputa. Por lo general, este paso se toma una vez que pase por el proceso de apelaciones internas de su plan de salud. Sin embargo, si no recibe noticias de la aseguradora dentro de las dos semanas posteriores al intento de contactarse, comunÃquese con la comisión de seguros.
Asegúrese de incluir toda la documentación y las notas de sus esfuerzos anteriores para resolver el problema, como por ejemplo:
Generalmente, a las compañÃas de seguros no les gusta responder a los comisionados de seguros sobre las apelaciones de reclamos; son malas relaciones públicas, particularmente si la compañÃa tiene que buscar la aprobación de aumentos de tarifas. Sin embargo, es importante que sea cortés en sus conversaciones y comunicaciones con toda la compañÃa de seguros o los empleados de la comisión de seguros del estado con los que se ponga en contacto.
La comisión de seguros no puede resolver su reclamo ni forzar a la aseguradora a decidir a su favor. Sin embargo, puede informar al asegurador de sus sentimientos sobre la validez de su reclamo. El proceso habitual de la comisión es ponerse en contacto con la aseguradora que solicita información sobre su reclamo, notificando de ese modo al asegurador que tiene la atención de la comisión.
En muchos estados, los aumentos de tarifas de seguros están sujetos a la aprobación de la comisión de seguros antes de que puedan ser instituidos. Las comisiones también pueden multar a las aseguradoras cuando esté justificado. Como consecuencia, las aseguradoras intentan resolver los problemas con los titulares de pólizas antes de las quejas formales o el contacto de la comisión de seguros.
Como último recurso, puede presentar una demanda contra la compañÃa de seguros por no pagar un reclamo. Sin embargo, solo debe dar este paso si está absolutamente seguro de que los hechos están de su parte y el dinero involucrado es lo suficientemente significativo como para justificar el gasto y el costo personal de una demanda.
Si ha seguido el procedimiento de apelación y ha presentado una queja ante la comisión de seguros del estado sin recibir satisfacción, debe considerar si desea iniciar una demanda. Las compañÃas de seguros tienen mucho dinero y retienen a muchos abogados. La probabilidad de ganar una demanda o de recibir un acuerdo importante es muy baja, asà que asegúrese de comprender las consecuencias de las acciones legales antes de continuar.
También debe saber que la falta de pago al proveedor, aunque el monto adeudado o la identidad de la parte responsable puedan estar en disputa, puede tener efectos negativos en su puntaje de crédito si se informa. Más de la mitad de las cuentas de agencias de cobro se refieren a facturas médicas no pagadas. Como resultado de los tiempos económicos, los proveedores, particularmente los hospitales, son más propensos a entregar cuentas impagas, independientemente de la razón del incumplimiento de pago, a una agencia de cobro que probablemente informe la deuda a una agencia de informes crediticios. Debe considerar si vale la pena pagarle al proveedor, aunque esté apelando el reclamo, para mantener su puntaje de crédito.
Afortunadamente, un proyecto de ley, HR 2086 La Ley de Responsabilidad de Deuda Médica, fue presentado en la Cámara de Representantes en 2011. Esto podrÃa eliminar el dilema de si pagar una factura bajo apelación. Conforme a la ley, cualquier deuda médica de $ 2, 500 o menos se eliminará de su informe de crédito dentro de los 45 dÃas de la liquidación o el pago. Con suerte, este proyecto de ley será aprobado por el Congreso en 2013.
Obtener la cobertura que ha pagado en una polÃtica a veces es un asunto largo y frustrante. Pero al seguir diligentemente los pasos anteriores, puede mejorar las probabilidades de obtener una decisión a su favor sin demoras extensas y angustia personal.
¿Ha tenido dificultades para pagar las reclamaciones del seguro de salud? ¿Cuál fue el resultado?
¿América es la Nueva Roma? - Estados Unidos contra el Imperio Romano
El ejemplo de la primera gran república en la historia registrada (509 aC a 29 aC) estuvo omnipresente en las mentes de los fundadores de los Estados Unidos, ya que crearon una nueva república siglos más tarde. Como consecuencia de sus deliberaciones y, tal vez, de la "protección de la divina Providencia" tal como está escrita en la Declaración de Independencia, los Estados Unidos de América, en la mente de muchos de los fundadores, tenÃan la intención de ser el equivalente moderno de los romanos. Repúbli
Cómo tener un Halloween seguro y práctico
¿Hueles eso? ¡Ese es el olor de la caÃda! Y con ese olor vienen todas las cosas divertidas que tienes que hacer en octubre, como planear las festividades de Halloween, armar un traje intrincado y espeluznante que ni siquiera tus propios hijos te reconocerán, y asustar a tus suegros con un enorme Jack- O-Lantern tallado como un fantasma o fantasma espeluznante. ¡Y